アメリカ 健康保険・医療システム


こんにちは。

今回は、アメリカの健康保険(医療保険)システムについて説明します。

その前に、ホットな話題から。
オバマ政権になって、アメリカの国民健康保険システム構築が
話題になりましたが、
健康保険システムは以前から存在しています。

今回の政策の新しい点は、
「国民保険システム」に移行しようとしている点です。
日本での健康保険加入は、強制加入なのに対し、
アメリカでの健康保険加入は、任意保険。
一般的に貧困層は、保険料を払う余裕がなく、健康保険に加入していません。
その結果、アメリカでの最大の自己破産の原因は、
突発的な事故・疾病によるもの。
保険未加入のため、治療費が支払えず、自己破産してしまうのです。
この状況を危惧した政策が、オバマ政権の「国民皆健康保険システム」です。

一方、この政策は、リバタリアンから激しく抵抗されました。
それは、この保険創設のため、税金が投入されるためです。
税金は富裕層こそ多く払っている、つまり自分のお金が、貧困層に使われてしまう。
「自身での選択」を強調するリバタリアンは、
「保険に加入したい人が、保険に加入すればいい。
国家による強制加入は市民の自由を奪う」
と考えます。
リバタリアン的な思想は共和党に多いですが、
今回の法案は、民主党が起案し、共和党員の一部支持も得て、成立しました。

さて、アメリカの健康保険システムについて。

日本では健康保険は、「30%自己負担」というシンプルな原則があるのに対し、
アメリカの健康保険は極めて複雑です。

まず、保険のカバー範囲や自己負担額は、加入する保険ごとに異なります。
なので、自分で自分の保険内容をじっくり読まないと、
保険のカバー範囲や自己負担割合がわかりません。
また、保険会社は病院・診療所とネットワークを結んでいます。
そのため、自分の保険会社とネットワークを構築している病院・診療所と
それ以外の病院・診療所に通った時では、保険のカバー金額が変わります。
非常にややこしいです。

僕の健康保険を例にして、一般的な健康保険のカバー内容をご紹介します。

1) Copayment (通常の自己負担額) 通称Copay, Co-pay
病院・診療所に1回ごとに支払う自己負担額です。
日本での「自己負担割合30%」に近い制度です。
例えば、僕の保険の場合は、
– 診療所での治療費 1回$20
– 専門医による治療費 1回$30
– 緊急診療所での治療費 1回$50
– 病院での治療費 自己負担20%
– 眼科検査費 1回$30
– 歯科治療費(緊急の場合のみ) 自己負担20%
– 救急外来での治療費 1回$100
– 救急車利用 自己負担20%
など、治療機関により、負担額が大きく変わります。

2) Deductible (保険控除費)
外科手術など高額医療となった場合は、このDeductibleが適用されます。
僕の場合は、年間$500。
治療費総額のうち、$500までは保険会社がまず負担をし、
残額の20%が自己負担額となります。
※(治療総額 – 最大$500)×20% = 自己負担額。
この自己負担割合(ex 20%)のことを、Coinsuranceと呼びます。

補足として、アメリカの健康保険は歯医者をカバーしてくないと言われていますが、
最近では、歯科医もカバーするオプションもたくさん登場しています。

次に、診療所、緊急診療所、病院の違いを説明します。

1. 薬局 Pharmacy

まず、アメリカでは、病気になった場合、「病院」には行きません。
まずはじめに行くのは、上記のいずれでもなく、薬局です。
治療費が高いアメリカでは、市民はまずは薬で治そうと考えるのです。

日本の薬局との違いは、
– 市販薬の行政規制基準が低く、強力な薬も市販されている
– スーパーなどに薬局が入っていて、アクセスしやすい
です。

2. 診療所 Primary Care

薬でも治らない、すこし症状が重そうだとなった場合は、
診療所 Primary Care に行きます。
ここでは、基本的な診療、内科の処方箋などを出してしてくれます。
どの診療所に行けるかは、保険の種類によって変わってきます。
アメリカでは、健康保険は大きく2つに分かれます。
①HMO (Health Maintenance Organizations)
 この保険の場合は、診療所が限定されます。いわゆる主治医システムです。
 症状の部位にかかわらず、同一の主治医を訪れます。
②PPO (Preferred Provider Organizations)
 この保険の場合は、診療所を自由に選べます。
 但し、保険会社とのネットワークの有無によって、Copaymentは変わります。
 ネットワークのある診療所は、保険会社のHPから検索できます。
 僕の保険は、PPOです。
 ネットワークのある診療所ではCopaymentは一定で$20、
 ネットワークのない診療所ではCopaymentは治療費の40%です。

3. 緊急診療所 Urgent Care

診療所は、土日や夜間、休業しています。
そのため、突発的なけがや体の異変を感じた場合、
かといって、命にかかわるものではない場合は、
緊急診療所へ行きます。
診療所よりは、治療費が高くなります。
緊急診療所では、簡単な外科的治療まで行ってくれます。
緊急診療所にも保険会社とのネットワークの有無があります。
このケースでは、いちいちホームページで調べてる余裕がないため、
保険会社がコールセンターを設けて対応してくれることが一般的です。

4. 病院 Hospital

事故や心臓発作など、急を要する大異変の場合は、病院に行きます。
このレベルは、救急車 911 を呼ぶレベルです。
アメリカの病院ドラマなどで、いつも急患ばかりなのは、
そもそも病院には急患しか来ないからです。
一方、急患以外の人が病院に訪れると、優先順位が低いため、
数時間待つことになります。
病院での治療は非常に高額です。
20%の自己負担額とみると、日本よりもよさそうにみえますが、
もともとの治療費が数倍~数十倍にまで高いのです。
そのため、病院の周りには、保険会社、弁護士などがうろうろしています。
したがって、庶民にとって、病院は遠い存在です。

このシステムの大きな問題は、
Copaymentで一定額の支払い金額や自己負担額はわかるものの、
詳細の治療費自体がいくらかかるのかが、事前にはよくわからない点です。
ほとんどの市民は理解していません。複雑すぎてわからないのです。
例えば、診療所でCopaymentの$20にどの治療分まで含まれるのか、
病院でどの手術にいくらぐらいかかるのか、わかりません。

このように、アメリカの健康保険(医療保険)は非常に複雑です。
上記の説明で少しでも、内容の理解の助けになれば幸いです。


カテゴリー: 留学キャンパスライフ タグ: , , , , , , , , , , , , , , , , パーマリンク

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です

次のHTML タグと属性が使えます: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>